Zabiegi pod kontrolą USG

Bezpieczeństwo zabiegów zależy od wielu czynników. Kluczowa jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta, ale większość problemów bierze się ze „słabej” techniki i/lub zastosowania niesprawdzonego preparatu.

Jako lekarze musimy robić wszystko, aby ograniczać ryzyko powikłań, a jeśli konieczne jest ich leczenie – związanych z nimi skutków ubocznych. Pamiętajmy, że dla pacjenta leczenie powikłań oznacza nie tylko wysokie koszty, ale też dużo cierpienia fizycznego i psychicznego.

Znamienne jest to, że bardzo często, gdy trafia do mnie pacjentka z gabinetu niemedycznego, powikłania wynikają nie tylko z nieznajomości anatomii i technik wykonania zabiegu, ale też z użycia złej jakości produktów, co generuje dodatkowe problemy. Jeśli chodzi o kwas hialuronowy, najczęściej spotykam się ze skutkami podania preparatów trzech konkretnych marek, a powikłania obejmują rozległą odpowiedź ze strony układu immunologicznego, np. bolesne, twarde, wędrujące zgrubienia, nie tylko w obszarze przeprowadzonego zabiegu, ale na całej twarzy.

Od kilku lat w piśmiennictwie opisywany jest syndrom ASIA (ang. Autoimmune/Inflammatory Syndrome Induced by Adjuvants), znany również jako zespół Shoenfelda (od nazwiska naukowca, który go opisał). Jest to zespół objawów autoimmunologicznych i zapalnych, które mogą pojawić się po ekspozycji na substancje stymulujące układ odpornościowy, obecne m.in. w implantach. Miałam już pacjentki, u których odpowiedź organizmu na wypełniacze objęła nie tylko reakcję ze strony twarzy, ale też innych narządów.

Reasumując – na bezpieczeństwo zabiegu niewątpliwie wpływają takie czynniki, jak: dobra kwalifikacja pacjenta, znajomość anatomii, odpowiednia technika i dobrej jakości preparat.

Ucząc się anatomii nie jesteśmy świadomi jak wiele różnic w budowie twarzy ma charakter osobniczy. Odkąd my, lekarze, zaczęliśmy szkolić się na cadaverach, a potem wykorzystywać USG, uświadomiliśmy sobie, że praktycznie każdy pacjent może różnić się co do niuansów budowy, które mają wpływ nie tylko na efekt estetyczny, ale też bezpieczeństwo zabiegów. Dlatego dobrze jest mieć pod ręką „trzecie oko” w formie USG, aby np. widzieć, jak dokładnie u danego pacjenta przebiegają naczynia.

Wielu moich kolegów lekarzy, uważa, że USG jest przydatne wyłącznie w leczeniu powikłań. To nieprawda. „Trzecie oko” potrzebne jest do bezpiecznego wykonania zabiegu. Pozwala nam w trakcie iniekcji kontrolować, gdzie dokładnie deponujemy produkt, np. filler. Jeśli zostanie podany do niewłaściwej przestrzeni, np. do warstwy SMAS, w której przebiegają nerwy i naczynia, a nie ma hialuronidazy, organizm nie poradzi sobie z jego metabolizmem. Trafiali do mnie pacjenci z obrzękami utrzymującymi się pod okiem przez kilkanaście lat, bo wykonano u nich zabieg z użyciem kwasu hialuronowego, który „utknął” w warstwie SMAS, bądź zablokował drenaż limfatyczny, który pod okiem i tak fizjologicznie jest mało sprawny.

W ostatnim okresie obserwuję nagonkę na kwas hialuronowy. Mówi się, że nie rozkłada się on do końca. A to absolutna nieprawda, teza nie mająca medycznego uzasadnienia, oczywiście pod warunkiem, że nie mówimy o produktach kiepskiej jakości. Kwas dobrej jakości nie rozłoży się tylko wtedy, gdy będzie zdeponowany w niewłaściwym miejscu, albo będzie go bardzo dużo, w związku z czym czas potrzebny na jego zdegradowanie znacząco się wydłuży.

Kwas hialuronowy jest cudownym wypełniaczem szczególnie z jednego powodu – jego działanie można dosyć szybko zniwelować za pomocą hialuronidazy, szczególnie jeśli powikłanie leczy się z pomocą USG.

Dzisiaj jedną z najpopularniejszych metod stosowanych w medycynie estetycznej są stymulatory kolagenu. Chętnie sięgają po nie młodzi lekarze, którzy nie mają jeszcze wypracowanej ręki ani dobrej techniki, dlatego my, specjaliści zajmujący się powikłaniami, obawiamy się, że za parę lat będziemy mieć pandemię powikłań po biostymulatorach. Ja akurat je uwielbiam, szczególnie kwas polimlekowy nowej generacji (kwas poli-D, L-mlekowy, PDLLA), ale zawsze zachęcam lekarzy do tego, aby stymulatory deponowali pod kontrolą USG, bo w przypadku popełnienia błędu, na te preparaty nie mamy antidotum.

Ostatnio głośno było o powikłaniach po stymulatorach podawanych w okolicy oczu. Głównie są to obrzęki. W swojej praktyce stosuję Juvelook w obszarze dolnej powieki i doliny łez, ale zawsze uprzedzam pacjentki, że muszą się liczyć z kilkudniowym obrzękiem. Kiedy taki objaw utrzymuje się miesiącami, a trafiały już do mnie panie z takim powikłaniem, coś jest nie tak. Jednak w takich przypadkach, gdy zaglądałam w tkanki za pomocą USG, najczęściej znajdowałam w nich resztki po wcześniejszych fillerach. A nałożenie na pozostałości HA uwodnionego stymulatora powoduje, że kwas hialuronowy zaczyna znowu pęcznieć.

To nie dotyczy tylko Juvelooka, który jest hybrydą PDLLA i HA. Miałam pacjentki, którym lata temu podano wypełniacz kwasu hialuronowego, a teraz zrobiły zwykłą mezoterapię i wyskoczyły im „bańki” pod oczami. To rezultat tego, że ten kwas gdzieś drzemał, był zbyt płytko włożony (np. do mięśnia okrężnego oka), niedobrze dobrany, czy miał zbyt dużą gęstość. Zaaplikowanie w to miejsce płynnego preparatu spowodowało przewlekłe obrzęki.

Badanie USG pozwala nam odpowiednio zakwalifikować pacjenta i uniknąć tego typu problemów. Wiedząc o tym, we współpracy z firmą Beautyeurope.eu regularnie prowadzę szkolenia dla lekarzy z podawania stymulatorów Juvelook i Lenisna z PDLLA pod kontrolą USG.

Juvelook i Lenisna zawierają kwas poli-D, L-mlekowy, czyli kwas polimlekowy trzeciej generacji, w połączeniu z nieusieciowanym kwasem hialuronowym. O jakości i skuteczności preparatów świadczą liczne badania kliniczne i publikacje naukowe. PDLLA stosuję głównie w takich wskazaniach, jak: wiotka skóra twarzy, skóra wymagająca ujędrnienia i zagęszczenia na ciele (fantastycznie działa na brzuchy po ciąży, z wyraźnie porozciąganą skórą i rozstępami, a także na luźną skórę nad kolanami, czy pelikany). Zdarza mi się też robić czasami pośladki – mniej na objętość, bardziej, aby skórę ujędrnić oraz zmniejszyć rozstępy i cellulit.

Bardzo dobrym wskazaniem jest też twarz o nierównym kolorycie oraz skóra z bliznami potrądzikowymi – efekty są naprawdę przepiękne. To też świetny zabieg dla pań z okrągłą twarzą, gdy musimy ją trochę nieinwazyjnie „zliftingować” i unieść chomiki. U takich pacjentek nie podaję kwasu hialuronowego, ale właśnie kwas polimlekowy, aby nie dodawać im objętości. Często przygotowuję też skórę kwasem poli-D, L-mlekowym do zabiegów z nićmi, żeby uzyskać lepszy efekt. Osobiście nie szarżuję ze stymulatorami u osób młodych, raczej wykorzystuję je w celu stworzenia rusztowania i odmłodzenia skóry u pacjentów z widocznymi objawami starzenia. W przypadku oczu najważniejsza jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta, wykluczenie wstępnych obrzęków, a następnie wykonanie zabiegu pod kontrolą USG. 

USG jest nieocenionym narzędziem do prawidłowej oceny pacjenta, zwłaszcza pierwszorazowego. Pacjenci chodzą po różnych gabinetach i nie zawsze mówią nam, co sobie wcześniej robili – każdy z nas, lekarzy, zna to ze swojej praktyki. Ostatnio koleżanka lekarka miała zrobić zabieg wypełnienia ust pacjentce za granicą i całe szczęście, że zabrała ze sobą USG, bo okazało się, że w ustach jest olej silikonowy, o czym nie została poinformowana. Mam też pod opieką panią, które lata temu miała włożony w usta stały wypełniacz poliakrylamidowy. Efekt estetyczny nie był zły, ale planując ślub pacjentka chciała odświeżyć wargi kwasem hialuronowym. Po zabiegu zaczęła brzęknąć, poszła do dermatologa, który zaproponował jej rozpuszczanie hialuronidazą, a ta substancja z kolei w kontakcie z wypełniaczem wywołała ogromny odczyn zapalny. Gdy pani do mnie dotarła, usta jej prawie pękały i zajmowały pół twarzy. Badając pacjenta pod USG możemy uniknąć tego typu nieprzewidzianych i często trudnych w leczeniu powikłań.

Nie wyobrażam też sobie wykonania bez USG zabiegu korekcji nosa kwasem hialuronowym. To teraz dosyć powszechny zabieg, który rzeczywiście może dawać ładne efekty. Niestety, budowa nosa nie zawsze jest „książkowa”, tj. nie zawsze tętnice biegną płytko i bocznie od linii środkowej. A mając takie założenie bierzemy kaniulę i jedziemy wzdłuż tkanek nosa w linii pośrodkowej i głęboko na kości. Tymczasem okazuje, że u kilkunastu procent pacjentów jedna z tętnic bocznych krzyżuje nos w kilku miejscach i biegnie głęboko na kości. Dlatego właśnie zabiegi w rejonie nosa są pierwszą przyczyną ślepoty (drugą jest okolica glabelli) i łatwo tutaj o powikłania, niestety często nieodwracalne. Dlatego ja zawsze sprawdzam stan unaczynienia nosa pod USG i czasami wręcz – nawet mając do dyspozycji „trzecie oko” – odradzam przeprowadzenie takiej „nieinwazyjnej” rhinoplastyki.

Klasyczne metody leczenia powikłań hialuronidazą, zwłaszcza naczyniowych (np. technika DeLorenzi), zakładają podawanie dużych ilości jej jednostek, co prowadzi do ograniczenia niedokrwienia, ale skutkuje jednoczesnym uszkodzeniem tkanek. Dlatego wiele pacjentek nie decyduje się na rozpuszczanie źle podanych wypełniaczy, obawiając się, że będą potem wyglądać jeszcze gorzej. Tymczasem wykonując skuteczny zabieg pod kontrolą USG, w sytuacji niedokrwienia tkanek, zużywam przykładowo 70-80 jednostek, a nie 6000. Chodzi o to, aby nie zaprzepaścić efektu estetycznego, za który pacjentka zapłaciła spore pieniądze, tylko zniwelować powikłanie.

Uważam, że zalet korzystania z USG jest bardzo dużo i mam nadzieję, że prędzej czy później przebijemy się z tym do świadomości lekarzy, tak jak to się dzieje na całym świecie (np. na Florydzie prawo reguluje modelowanie pośladków tłuszczem – zabieg musi być robiony pod kontrolą USG i w całości nagrywany).

Pamiętajmy, że twarz składa się ze złożonych i zmiennych struktur, wykazujących znaczne różnice między poszczególnymi pacjentami, a nawet w obrębie tej samej osoby. Pomimo tej złożoności wiele obecnych programów szkoleniowych opiera się na nadmiernie uproszczonych modelach, które nie odzwierciedlają dokładnie zmienności anatomii. Dlatego warto pomyśleć o szkoleniu z zastosowania USG podczas wykonywania zabiegów, m.in. z użyciem hybrydowych stymulatorów kolagenu
Zdjęcie główne: drparda.com.pl
UiM 44

Lek. Barbara Parda-Głomska – lekarz medycyny estetyczno-naprawczej, autorka szkoleń z zastosowania USG w zabiegach estetycznych Facial Ultrasound 1:1 i szkoleń grupowych, trener masterclass Beautyeurope.eu z zastosowania kwasu polimlekowego pod kontrolą USG.